AUTOCERTIFICAZIONE DEI DIPENDENTI AZIENDALI PER CONTENIMENTO CONTAGI DA RISCHIO BIOLOGICO SARS-CoV2


Autore: Dott. Paolo Aceti

 

Una nostra proposta per gestire la seconda fase dell'emergenza covid 19 al rientro in azienda:

AUTOCERTIFICAZIONE DEI DIPENDENTI AZIENDALI PER CONTENIMENTO CONTAGI DA

RISCHIO BIOLOGICO SARS-CoV2

Nome e Cognome.....................................................................................................................................

Data ......../........../..................

AUTOVALUTAZIONE RISCHIO CONTAGIO SARS-CoV2

? NEI 30 GG PRECEDENTI, IO O UNO DEI MIEI FAMIGLIARI CONVIVENTI, ABBIAMO

AVUTO CONTATTI CON CASI SOSPETTI O CONFERMATI DI SARS-CoV2

? ATTUALMENTE IO HO SINTOMI IN CORSO QUALI:

1. SINTOMI INFLUENZALI (febbre, mal di gola, mal di testa, stanchezza,

dolori muscolari, dolori articolari)

2. TOSSE........................................................................................................

3. RIDUZIONE/PERDITA OLFATTO E GUSTO....................................................

4. DIARREA....................................................................................................

5. DIFFICOLTÀ RESPIRATORIA.........................................................................

(respiro affannoso, senso di oppressione al torace)

Firma del Dipendente

.....................................................................

Firma del verificatore all'ingresso in azienda

.....................................................................

CONTATTI

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medicina del lavoro e sicurezza
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