AUTOCERTIFICAZIONE DEI DIPENDENTI AZIENDALI PER CONTENIMENTO CONTAGI DA
RISCHIO BIOLOGICO SARS-CoV2
Nome e Cognome.....................................................................................................................................
Data ......../........../..................
AUTOVALUTAZIONE RISCHIO CONTAGIO SARS-CoV2
? NEI 30 GG PRECEDENTI, IO O UNO DEI MIEI FAMIGLIARI CONVIVENTI, ABBIAMO
AVUTO CONTATTI CON CASI SOSPETTI O CONFERMATI DI SARS-CoV2
? ATTUALMENTE IO HO SINTOMI IN CORSO QUALI:
1. SINTOMI INFLUENZALI (febbre, mal di gola, mal di testa, stanchezza,
dolori muscolari, dolori articolari)
2. TOSSE........................................................................................................
3. RIDUZIONE/PERDITA OLFATTO E GUSTO....................................................
4. DIARREA....................................................................................................
5. DIFFICOLTÀ RESPIRATORIA.........................................................................
(respiro affannoso, senso di oppressione al torace)
Firma del Dipendente
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Firma del verificatore all'ingresso in azienda
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